入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
未保存
[明石かがやき]受講仮申込フォーム
1 情報入力
2 内容確認
3 完了
参加を希望される方は、必要事項をご記入の上送信ください。
(募集対象は小学4年生から中学3年生までです。)
https://study.hpcso.com/akashi
高校生向けの学習支援は[ハイスペース]をご覧ください。
https://study.hpcso.com/high_space
受講生についてご記入ください。
受講生のお名前
必須
姓
名
受講生のお名前(フリガナ)
必須
セイ
メイ
受講生の性別
必須
女
男
その他
受講生の学年
必須
小学4年生
小学5年生
小学6年生
中学1年生
中学2年生
中学3年生
2025年4月2日現在の学年をお答えください
参加希望曜日
必須
参加を希望される曜日をお答えください。
(原則曜日は固定です)
土曜日(13:30〜16:30)
日曜日(13:30〜16:30)
どちらでも構わない
*土曜日の方がご案内が早い可能性がございます。
申込者についてご記入ください。
申込者のお名前
必須
姓
名
住所
必須
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号
必須
-
-
団体からの連絡に使用いたします。
日中繋がる番号をお書きください。
メールアドレス
必須
確認用
家庭状況等について
必須
当てはまるものを全てお選びください。
申し込み多数時の優先順位の参考にさせていただきます。
ひとり親世帯
低所得収入世帯(下図、基準額以下)
就学援助受給世帯
多子世帯
塾などには通っていない
不登校児童・生徒
発達上の特性をもっている
当てはまるものはない
手取り収入
[任意]
月
円
発達上の特性をお持ちの場合、詳細をこちらにお書きください。
WISCや新版K式、K-ABCなどの検査を受けられたことがある方は、その旨をこちらにお書きください。
お問い合わせ
受講生が2人以上いる場合は以下に「受講者名と学年」をお書きください。
また、活動に関するご質問などがありました、お書きください。
送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。
必須
同意する
個人情報の取扱いについて
内容確認画面へ